Причины отказа в удовлетворении заявлений о выплате вознаграждений по долгосрочному сестринскому уходу и как с ними бороться

Страховые компании как правило отклоняют предъявленные им заявления о выплате компенсаций по долгосрочному сестринскому уходу за больными в примерно 40% случаев, аргументируя это различными причинами. Тем не менее во многих случаях эти причины можно оспорить, хотя для этого необходимы глубокие знания права и судебной практики.  

Полисы страхования на случай долгосрочного сестринского ухода предназначены для выплаты ежемесячных пособий застрахованным с целью покрытия текущих расходов по уходу за ними.

Покупка таких полисов должна вызвать у застрахованных определенную уверенность, что в случае, если они станут нуждаться в долгосрочном уходе, то, по крайней мере, они будут избавлены от заботы о покрытии своих расходов. К сожалению, около 40% застрахованных, которые стали нуждаться в уходе на практике, вынужденно обнаруживают, что помимо борьбы с тяжелым состоянием здоровья, им также приходится иметь дело со страховой компанией, которая отказывается по разным причинам выплачивать им их страховые выплаты.

Это плохие новости. Хорошей новостью является то, что во многих случаях можно изменить решение об отклонении заявления и получить вознаграждение двумя следующими способами:

Во-первых, это подача апелляции в саму страховую компанию. Успех апелляции, очевидно, во многом зависит от готовности страховой компании принять аргументы застрахованного.

Во-вторых, это подача иска против страховой компании в суд. Суды в Израиле прекрасно осознают неравный баланс сил между грозными страховыми компаниями и маленьким гражданином, а потому стараются прийти последнему на помощь настолько, насколько позволяет закон.

Нет никаких препятствий тому, чтобы воспользоваться этими двумя способами и первоначально подать апелляционную жалобу в страховую компанию, а в случае неудачи-подать иск против страховой компании в суд, хотя важно помнить, что контакты со страховой компанией не прекращают течение срока исковой давности против нее в суде. Поскольку время поджимает, иск стоит подавать незамедлительно.

Так или иначе, важно знать распространенные причины, по которым страховые компании отклоняют заявления, и способы с этим бороться, как подробно описано ниже.

(1) «Застрахованный не является нуждающимся в долгосрочном сестринском уходе»

Обоснование «застрахованный не является нуждающимся в долгосрочном сестринском уходе»» звучит на юридическом языке как «страховой случай не существует».

Смысл данного суждения состоит в том, что застрахованное лицо не соответствует условиям определения застрахованного на долгосрочный сестринский уход согласно условиям полиса , в частности следующим двум альтернативам:

(А) Тест на зависимость (ADL-Тест): застрахованный не может независимо и самостоятельно выполнять не менее 3 действий из 6 ежедневных рутинных действий: вставать и ложиться, одеваться и раздеваться, купаться, есть и пить, управлять испражнением и передвигаться.

(Б) Тест на психическое истощение: Застрахованный имеет плохие умственніе способности в виду слабоумия и поэтому нуждается в пристальном наблюдении и надзоре.

Страховые компании обычно определяют, что застрахованный не соответствует этим определениям, опираясь на мнение проверяющего, посланного от их имени для проверки застрахованного, и именно они выплачивают ему зарплату. Само собой разумеется, что проверяющий очень хорошо знает, чего от него ожидает страховая компания, даже если ему об этом прямо не сообщили. Конечно, это не означает, что отрицательное заключение проверяющего обязательно недостоверно, но в случаях возникновения такого подозрения рекомендуется передать его на рассмотрение адвоката, имеющего опыт работы с исками по уходу, чтобы он мог проверить, можно ли такое заключение оспорить и каким образом.

(2) «Застрахованный сокрыл медицинскую информацию»

Обоснование «застрахованный сокрыл медицинскую информацию» звучит на юридическом языке как «нарушение обязанности предоставить информацию».

Смысл этого довода состоит в том, что застрахованный не предоставил страховой компании всю медицинскую информацию, которую он должен был ей сообщить в рамках декларации состояния здоровья, при покупке полиса страхования на случай длительного сестринского ухода.

По закону, в таком случае страховая компания может заявить, что она освобождается от осуществления выплат застрахованному по полису, поскольку в случае предоставления полной медицинской информации в режиме реального времени, она бы отказалась от продажи ему полиса, и согласилась бы продать его только при условии, что он заплатит более высокие премии.

Тем не менее во многих случаях непредоставление полной медицинской информации страховой компании происходит именно из-за ее собственного ненадлежащего поведения, поскольку ее нетерпеливые и восторженные торговые представители спешат подписать анкеты полиса, не удостоверившись, что они разъяснили застрахованным в должной мере важность и значение декларации состояния здоровья, или же когда декларация о здоровье была сформулирована расплывчато и неясно, что ввело в заблуждение и подвело клиента при заполнении.

Данное обоснование можно оспорить даже в тех случаях, когда страховая компания уже знала или должна была знать настоящие состояние здоровья застрахованного на момент приобретения полиса.

Кроме того, если с момента приобретения полиса до подачи заявления прошло 3 года, страховая компания сможет отклонить заявление ссылаясь на вышеуказанный довод только в случае, если докажет, что застрахованный не раскрыл определенную медицинскую информацию имея мошеннический умысел. Это очень тяжелое бремя доказывания, справиться с которым непросто.

(3) «Случай подпадает под одно из исключений, указанных в полисе»

Как и любой страховой полис, полис страхования на случай длительного сестринского ухода также включает в себя различные исключения и оговорки, наличие которых освобождает от обязанности выплаты пособий. Это, например, случаи, когда застрахованный стал нуждающимся в уходе в результате службы в армии или полиции, или в результате автомобильной аварии, или несчастного случая на производстве и многое другое.

Вместе с тем, что бремя доказывания наличия исключения лежит на самой страховой компании, с ним не всегда легко справиться.

Так даже если страховой компании удалось доказать наличие исключения, его иногда все же можно оспорить. Например, в случаях, когда исключение не было доведено до сведения застрахованного в момент приобретения полиса в той мере, что он даже не знал о его существовании, или в случаях, когда страховая компания не удостоверилась, что клиент понял его смысл, или когда исключение является неправомерным условием в едином договоре (страховой полис на самом деле является разновидностью единого договора) и поэтому его следует аннулировать, и так далее.

(4) «Предыдущее медицинское состояние»

Обоснование, касающиеся медицинского состояния, представляет собой еще один тип исключения, которое освобождает страховую компанию от обязанности выплачивать пособия.

Смысл этого довода в том, что застрахованный фактически уже был нуждающимся в долгосрочном уходе еще до приобретения полиса, и используется он для того, чтобы избежать ситуации, когда человек приобретает страховой полис после того, как он стал нуждаться в долгосрочном сестринском уходе, то есть после фактического выполнения условия его реализации.

Так для того, чтобы страховая компания могла полагаться на это исключение, она должна доказать, что застрахованный действительно стал нуждаться в сестринском уходе еще до покупки полиса, и при условии, что если застрахованный приобрел полис до достижения возраста 65 лет, это исключение будет применяться только к предыдущему состоянию здоровья, которое у него было в течение одного года до даты покупки полиса. Если же он приобрел полис после 65 лет, исключение будет применяться только в отношении предыдущего заболевания, которое у него было в течение шести месяцев до даты покупки (как указано в правилах надзора за страховым бизнесом (условия в договорах страхования) (инструкции по поводу предыдущего состояния здоровья), 5764-2004).

(5) «Страховое заявление подано с опозданием»

Обоснование, согласно которому заявление о страховом возмещении было подано с опозданием, и касается обстоятельств, при которых застрахованный на долгосрочный сестринский уход не подал заявление сразу после того, как он стал нуждающимся в уходе, что противоречит статье 22 Закона о Договорах Страхования которая гласит, что «если наступил страховой случай, застрахованный должен уведомить страхователя незамедлительно…».

В таком случае страховая компания может утверждать, что она не может расследовать претензию в режиме реального времени, что представляет собой «неспособность разъяснить обязательства» согласно статье 24 закона, и поэтому она отказывает застрахованному в выплате возмещения задним числом и соглашается выплачивать их только с даты подачи заявления, а не с того дня, когда он стал нуждаться в долгосрочном сестринском уходе.

При этом для того, чтобы страховая компания могла опираться на этот довод, он должен соответствовать ряду совокупных условий: обязательство застрахованного не было исполнено вообще или было исполнено с опозданием без уважительных на то причин; задержка не позволила страховой компании установить границы ее ответственности; задержка причинила страховой компании ущерб, которого можно было бы избежать, если бы заявление было подано вовремя.

Это условия, которые нелегко доказать, особенно в тех случаях, когда нужно обосновать задержку подачи заявления и документально доказать, что застрахованный уже нуждался в долгосрочном сестринском уходе в течение заявленного им периода.

Действительно, во многих случаях застрахованный по полису долгосрочного ухода и члены его семьи заняты тем, что им приходится как привыкать к новой реальности, навязанной им судьбой, так и заботиться о неотложных потребностях застрахованного, поэтому они не в состоянии найти время для подачи страхового заявления сразу после того, как застрахованный стал нуждаться в долгосрочном уходе. Кроме того, во многих случаях члены семьи узнают о существовании полиса только задним числом, поскольку застрахованный своевременно не проинформировал их о его существовании.

В заключение: нет никаких сомнений в том, что неприятно получить уведомление об отказе страховой компании после того, как вы заплатили ей страховые взносы и были у нее застрахованы в течение многих лет. Однако в этих случаях не обязательно говорить об отчаянии, и рекомендуется проконсультироваться с юристом, имеющим опыт работы с исками, касающимися долгосрочного ухода, чтобы узнать, как можно изменить такое решение и получить долгожданное вознаграждение.

*Публикуется на правах рекламы. Текст и фото предоставлены заказчиком. Фото: Елена Ниренберг

Напоминаем: Публикации не являются рекомендацией к действию. Все опубликованные на сайте «Детали» тексты, информационные и/или консультационные, а также фотографии, видеоматериалы и графические элементы не являются рекомендацией по совершению финансовых сделок, медицинских процедур или совершению пользователем любых иных действий. Сайт «Детали» не несет ответственности за действия пользователя вне зависимости от их мотивов.