В погоне за ультраортодоксами: кому выгодна дикая конкуренция между больничными кассами?

Через пятнадцать минут после того, как отец и четверо его детей уселись в шумном зале ожидания общественной клиники, отец внезапно заявил: «Мы находимся не в том месте». Пятеро быстро перебрались в другую клинику на том же этаже и в том же здании, принадлежащую другой больничной кассе.

На первый взгляд, эта история могла бы служить шуткой о родительских навыках, но она также иллюстрирует влияние жесткой конкуренции между больничными кассами на новых держателей полисов. Эта конкуренция создает абсурдные ситуации, когда некоторые семьи меняют больничную кассу дважды в год (максимум, разрешенный законом о государственном медицинском страховании).

На практике больничную кассу меняет около 2% населения в год. Действительно, для среднего израильтянина, который, как правило, ни разу в жизни не меняет больничную кассу, частые переходы могут восприниматься как ненужные хлопоты. Однако переход в другую кассу может дать застрахованному ответ на нужды, которые он не получил в прежней больничной кассе – например, более близкий прием к врачу-специалисту или одобрение на финансирование определенного лечения.

В ходе расследования, которое транслировалось в июле на 12 канале ИТВ, также были выявлены обвинения в выплате наличными ультраортодоксальным страхователям, которые согласились перейти в кассу «Меухедет». Больничная касса в ответ заявила, что действует согласно закону, и что если действия и были совершены, то это была «местная инициатива» сотрудников, идущая вразрез с процедурами.

Даже если это действительно так, конкуренция между кассами существует. Расследования, опубликованные на протяжении многих лет, показали, среди прочего, как больничные кассы пытаются побудить ультраортодоксальные семьи перейти к ним. Переход ультраортодоксальных семей считается особенно выгодным для касс из-за их высокого потенциала рождаемости. Среди прочего было выявлено участие в финансировании строительства синагоги, вербовке раввинов для оказания давления на членов общины, финансировании дополнительных страховок, выдаче подарочных талонов и финансировании уроков плавания и музыки для детей.

В минздраве утверждают, что каждая поступающая к ним жалоба тщательно расследуется, но на местах, похоже, сдерживания нет. Возможно, предупреждений минздрава без наказания недостаточно.

Новая сегментация, проведенная Центром исследований социальной политики Тауба в Израиле на основе данных о новых застрахованных в больничных кассах в 2024 году, показывает, что 40% людей, сменивших больничные кассы (61,2 тысячи из примерно 152 тысяч), являются выходцами из населенных пунктов, принадлежащих к двум нижним социально-экономическим кластерам, по сравнению с менее чем 9% в населенных пунктах из двух верхних кластеров.

Согласно данным, больничная касса «Маккаби» в основном привлекает людей из более высоких кластеров – 8-10. У кассы «Меухедет» картина противоположная: она набирает больше членов из низких социально-экономических кластеров (в основном ультраортодоксальных).

В «Леумит» ситуация аналогична «Меухедет»: количество новых страхователей, принадлежащих к высоким социально-экономическим кластерам, практически равно нулю. В «Клалит» существенных различий между различными социально-экономическими кластерами с точки зрения привлечения новых страхователей нет.

В 2024 году большая часть переходов произошла в ультраортодоксальных и арабских поселениях. Например, в Эльаде было около 2000 переходов, более 7500 в Бейт-Шемеше, около 8500 в Бней-Браке, около 24 000 в Иерусалиме, 1150 в Калансуа, 3150 в Рахате и 1170 в Сахнине. С другой стороны, в поселениях с большинством светских евреев обычно бывает всего несколько десятков или сотен переходов в год.

Управляемая конкуренция

По словам профессора Надава Давидовича, руководителя программы политики здравоохранения в Центре Тауб, «Закон о государственном медицинском страховании в Израиле основан на принципе управляемой конкуренции между больничными кассами. Целью конкуренции является оптимизация системы, поддержание равенства между застрахованными, улучшение качества медицинской помощи и достижение желаемых результатов в отношении здоровья.

Привлечение новых членов кассами является одним из основных проявлений этой конкуренции, но при отсутствии четкой политики и надлежащего контроля это может привести к нежелательным результатам. Больничные кассы прилагают чрезмерные усилия, пытаясь побудить граждан на переход, и мы видим, что это не влияет на количество реальных переходов».

Давидович имеет в виду огромную конкуренцию, которая происходит между четырьмя кассами за новых страхователей. По словам источника в системе здравоохранения, большинство переходов совершается в возрасте 20-40 лет. Переходы часто происходят после заключения брака (когда супруги не из одной кассы) или переезда – из-за различий в географическом распределении услуг между кассами.

Но больничные кассы пытаются убедить застрахованных перейти к ним, предлагая различные льготы или переводя популярных семейных врачей, чтобы они переводили пациентов за собой. В кассах даже нанимают сотрудников, чья фактическая работа заключается в переводе в фонд большего количества застрахованных — должность, называемая «координатор по связям с общественностью».

«Никаких реальных санкций»

Многие указывают на то, что механизм бюджетирования больничных касс (подушевой тариф) в законе о государственном медицинском страховании привел к «дикому западу», который преобладает сегодня в Израиле. Механизм основан на том факте, что каждая больничная касса получает пропорциональный бюджет в зависимости от количества застрахованных, а также других факторов, таких как возраст, пол и географическое местоположение застрахованного (около 7300 шекелей в год на каждого застрахованного). Ситуации способствовало и мягкое отношение минздрава к нарушениям со стороны больничных касс в конкурентной борьбе за страхователей.

Со временем конкуренция умудряется изменить доли рынка больничных касс. «Маккаби», вторая по величине касса, является лидером по привлечению страхователей (нетто, т.е. без учета вышедших из него). Ей и «Меухедет» удалось увеличить свою долю за последние два десятилетия, в то время как доля «Леумит» и особенно «Клалит» сократилась.

По последним данным Службы национального страхования, в «Клалит» застрахованы 50,8% всех застрахованных в больничных кассах, в «Маккаби» — 27,5%, в «Меухедет» — 14,2% и в «Леумит» — 7,6%. Распределение государственного бюджета между кассами несколько отличается от этого из-за подушевой формулы.

«На протяжении многих лет отсутствие реального контроля со стороны министерства здравоохранения и его уклонение от эффективного регулирования создали среду, которая позволяла существовать неподобающим явлениям, — говорит доктор Ади Нив-Ягода, эксперт в области политики здравоохранения и заместитель декана Школы управления системами здравоохранения Академии Нетании. — За последнее десятилетие министерство здравоохранения получило бесчисленное количество жалоб и воздержалось от эффективных действий.

Это создало ситуацию, когда всем ясно, что так можно продолжать, потому что реальных санкций нет, хотя в законе о государственном медицинском страховании есть немало инструментов, позволяющих минздраву действовать в отношении отклоняющихся от правил больничных касс. Решение не использовать имеющиеся в его распоряжении инструменты ослабило министерство здравоохранения и затрудняет его работу даже в крайних случаях, когда оно действительно хочет действовать.

В конце концов, это государственные деньги в системе, ресурсы которой ограничены. Любые деньги, которые идут на льготы в пользу вербовки, неизбежно идут за счет лечения и денег, которые могли бы улучшить здоровье. Конкуренция необходима. Вопрос в том, за что конкурируют».

«Закон направлен на конкуренцию за качество и доступность. Но когда вся конкуренция ведется вокруг количества застрахованных, от этой конкуренции проигрывает общество. Любой генеральный директор, который говорит: “Я не знал, я не слышал”, вероятно, грешит против истины. В прошлом некоторые кассы даже просили министерство здравоохранения ввести эффективное регулирование, предотвращающее похищение застрахованных, чтобы остановить раскрутку».

«Каждая жалоба получает полное внимание»

Министерство здравоохранения пытается парировать обвинения в слабом надзоре. По словам представителя министерства: «Одна из лучших особенностей закона о государственном медицинском страховании — это конкуренция за застрахованных. Эта конкуренция приводит к улучшению обслуживания. Это правда, что конкуренция иногда приводит к моментам, когда требуется вмешательство, но каждая жалоба, которая доходит до нас, получает полное внимание.

Не каждое вмешательство доходит до средств массовой информации. В конце концов, это не коммерческие компании, а скорее длинная рука государства в сфере здравоохранения, и им необходимо делать это правильно.

«Мы знаем, что для рекламы услуг кассы нужен бюджет. Однако не обязательно тратить десятки миллионов шекелей на рекламу только для того, чтобы перевести страхователей. Мы проделали значительную работу на местах, чтобы улучшить ситуацию. Есть жалобы, в основном со стороны небольших касс, что в нынешней ситуации у них меньше средств для привлечения к себе клиентов.

Мы не закрываем глаза на это утверждение, но нам нужно найти баланс – найти прозрачный способ, чтобы маленькие кассы могли конкурировать с крупными, потому что это важно, но не оказаться в ситуации, когда значительная часть бюджета небольших больничных касс направлена на маркетинг».

По материалам TheMarker, Ю.Л. Фото: Михаль Фаталь ∇