Верховный суд разъяснил, что считать медицинской операцией, и у страховых компаний возникли проблемы

Многие держатели полисов каждый месяц платят немало денег за частное медицинское страхование, но в момент истины обнаруживают, что страховая компания отказывается покрывать их расходы. Так случилось и с Гали, которой врачи в качестве профилактической меры порекомендовали удалить яичники и маточные трубы.

Страховые компании «Арель» и «Феникс» заявили, что это профилактическая операция, на которую действие полиса не распространяется. Поданный против компаний иск был утвержден окружным судом как представительский, а на этой неделе Верховный суд отклонил апелляцию страховщиков.

Гали обратилась в две страховые компании, в которых она была застрахована, «Арель» и «Феникс», но и та и другая отказались оплачивать операцию. Гали подал иск против двух компаний, с просьбой признать его представительским и утверждая, что операции такого типа должны быть покрыты страховкой. Согласно медицинскому заключению, приложенному к иску, операция позволяет снизить вероятность рака яичников и фаллопиевых труб на 80-95%, а смертность носителей генных мутаций на 75%.

В январе 2022 года судья Гила Штайниц, в то время заместитель председателя окружного суда Иерусалима, а сегодня судья Верховного суда, одобрила иск как представительский, заявив, что существует вероятность удовлетворения иска и вынесения постановления, согласно которому полисы должны покрывать и профилактические операции.

• Читайте также:
• Как врачи из «Шифы» поддерживали терроризм и врали западной прессе о действиях ЦАХАЛа
• Врачи за права человека: «Даже если ХАМАС использует больницы в военных целях, атаковать их нельзя»
• Врачи опознавали раненых без документов с помощью ИИ

Страховые компании обжаловали это решение в Верховном суде, который отклонил апелляцию. Судья Анат Барон заявила в своем решении, что «есть обоснованное решение окружного суда о том, что уместно толкование, согласно которому страховые полисы предусматривают покрытие профилактических операций, и в частности профилактической гистерэктомии. Если же компании считают иначе, они обязаны прямо указать на, внеся такие операции в список исключений, на которые действие полисов не распространяется.

Страховые компании, в свою очередь утверждали, что полисы не распространяются на профилактические операции, поскольку речь не идет о заболевании, требующем хирургического вмешательства и что такая операция не является единственной возможностью и что существует иное, терапевтическое лечение. Судья Барон это утверждение отклонила, не признав подхода, согласно которому страховка распространяется только на случаи, требующие хирургического вмешательства.

Это актуально и для других операций

В рамках разбирательства в окружном суде была представлена позиция Уполномоченного по рынку капитала, страхованию и сбережениям, согласно которой термин «операция» включает в себя также профилактическое хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение болезни или травмы. В едином полисе 2016 года, форма которого установлена Управлением рынка капитала, и который распространяется на прибредших страховку в этом году и позже, прямо определено, что операция включает в себя и профилактическое хирургическое вмешательство.

Но страховые компании в ответ на это заявили, что что это изменение в формулировке новых полисов как раз и доказывает, что до 2016 года профилактические операции не считались страховыми случаями. Компании также заявили, что с разрешения управления рынком капитала они продавали страховые расширения, предусматривающие покрытие расходов на профилактические операции и это доказывает отсутствие страхование таких операций в рамках основных полисов.

В результате решения Верховного суда иск, одобренный как представительский, возвращается в окружной суд для дальнейшего рассмотрения. По словам адвокатов истцов решение суда важно и актуально применительно и к другим операциям, расходы на оплату которых страховые компании в прошлом отклоняли, например — шунтирование желудка и операции по трансплантации роговицы.

Женя Волынская, TheMarker, НЭП. Фото: Эмиль Салман