Реформа в системе здравоохранения, от которой пациентам станет только хуже

Реформа ординатуры, обещанная правительством, призвана облегчить работу молодых врачей – но может значительно увеличить нехватку специалистов. Да и сами медработники не уверены, что их жизнь от этого улучшится.

Дежурство молодых медиков начинается в 8:00 утра и заканчивается в 8:00 утра. Но по факту они приходят на работу в 7:00, а после суток дежурства уходят в 9:00. Отсюда и набегает 26 часов рабочей смены. Предполагается, что вскоре дежурить надо будет с 16:00 до 8:00. Этот подход планировали опробовать на периферии Израиля еще в феврале 2022 года и внедрить на общенациональном уровне к 2026 году. Потом реформу приостановили, но сейчас обещают вновь внести в бюджетный план, сдвинув на год: начать в 2023-м, расширить в 2027-м.

Инициативу минздрава сократить дежурства с 26 до 18 часов поддержали профсоюз медицинских резидентов «Миршам» и министерство финансов. Уже в начале сентября рабочие смены стажеров и ординаторов больниц на периферии страны должны сократиться до 16 часов. Пока новшество не коснется хирургов, кардиологов, анестезиологов и врачей интенсивной терапии. Однако позже их тоже предполагается включить в пятилетний план по сокращению смен.

Время работать и время учиться

Сторонники реформы считают, что она поможет уменьшить число врачебных ошибок, которые часто возникают из-за усталости врачей и постоянного стресса. Этот вопрос неоднократно поднимали и сами медики.

«Мы говорим о глобальных вещах, но никто не думает о том, как врачи справляются с нагрузкой, – рассказывает «Деталям» ортопед Самсон Арвеладзе, основатель группы «Врачи-репатрианты в Израиле, где помогают и делятся опытом» в «Фейсбуке». Он сам сейчас проходит субспециализацию по хирургии кисти в больнице «Ихилов». – В среднем у ординатора от шести до восьми дежурств в месяц помимо ежедневной восьмичасовой работы. Есть дежурства по 26 часов, есть по 17-18 часов, с 7:00 до 10:00-11:00 часов вечера, так называемые «половинки». Эти «половинки» неудобны, потому что на следующий день в 7:00 утра врач обязан вновь быть на работе.

При таком графике не всегда удается поесть и поспать хотя бы два часа, которые, между прочим, положены по закону. А еще предполагается, что в свое свободное от работы время врач читает специальную литературу, занимается исследованиями, готовится к экзаменам и, безусловно, проходит академическую подготовку в отделении. Как найти на все это время при нынешнем графике?

Среднестатистический врач-израильтянин приступает к ординатуре обычно не раньше 30 лет, успев к этому времени обзавестись семьей. Такой график тяжел не только для него самого, но и для его родных. Сегодня наши зарплаты в 13-15 тысяч шекелей в месяц не соответствуют такой нагрузке. Перевод на 18-часовые дежурства, безусловно, улучшит качество жизни ординатора, но ни слова не говорится о зарплате – что будет с ней? Предполагаю, ее уменьшат».

Сейчас министерство финансов обещает выделить 30 миллионов шекелей в государственном бюджете уже с мая для реализации плана сокращения смен. Но вопрос об их заработке после реформы остается открытым. Если денег у молодых врачей станет меньше, можно ли говорить об улучшении качества их жизни?

Впрочем, дело не только в деньгах. «Реформа не позволяет молодым врачам продолжать образование. Потому что недостающие восемь часов – это как раз та утренняя смена, на которой резиденты пересекаются со старшими врачами. Получается, что с новой реформой они будут учиться вдвое меньше», – отмечает в разговоре с «Деталяи» Яков (Яша) Фишман, член совета директоров общественной организации IHEA, которая занимается улучшением системы здравоохранения.

Дефицит вырастет

Ариэль Вимпфхаймер и его коллеги из Еврейского университета в Иерусалиме совместно с израильской исследовательской группой анестезиологов решили провести анализ, который объективно оценил бы влияние реформы, например, на анестезиологов. Исследователи опросили заведующих отделений 28 государственных и шести частных больниц, собрали данные о количестве анестезиологов в будние дни в их отделениях и о текущей нехватке кадров.

В результате ученые выяснили, что каждую ночь в будни в Израиле дежурили 114 анестезиологов: 72 ординатора и 42 врача, находившихся дома, но «в режиме ожидания» готовых примчаться, если их вызовут. С новой реформой ни один из дежурных не будет доступен днем. Значит, для прежнего функционирования отделений потребуется нанять еще 104 ординатора и 51 анестезиолога. Кроме того, 21 из 34 опрошенных заведующих сказали, что в их отделении и до реформы ощущалась нехватка анестезиологов. Совокупно она составляла 110 человек. Если сложить две цифры, увидим, что для покрытия дефицита требуется нанять еще 265 анестезиологов (которых на рынке к тому же нет).

«Это же чистая математика: если то же количество людей будет работать 18 часов вместо 26, станет на четверть меньше рабочих рук. В стране нехватка врачей, а мы еще хотим уменьшить количество рабочих часов. Ситуация патовая», – отмечает Фишман.

Все это накладывается на последствия другой реформы, инициированной главой лицензионного бюро минздрава профессором Шаулем Яцивом. Она должна окончательно вступить в силу в 2026 году. После этого срока сдавать израильский экзамен на получения лицензии врача смогут только выпускники университетов, список которых утвержден минздравом Израиля. Причины были вполне объективные – проверка показала весьма низкий уровень образования во многих зарубежных медицинских вузах, куда ездили учиться израильтяне. Настолько низкий, что только четверть выпускников из некоторых стран оказывались способны сдать упомянутый экзамен на лицензию.

Преобразования еще сильнее усугубят проблему нехватки врачей. Исследователи из Еврейского университета собрали данные о штатных анестезиологах в Израиле. Всего они насчитали 447 ординаторов этой специальности, из которых только 20% были выпускниками израильских медицинских школ и факультетов.

Впрочем, у выпускников некачественных вузов останется один обходной путь. Они могут сдать американский экзамен на врачебную лицензию USMLE, позволяющий автоматически получить врачебную лицензию в Израиле без сдачи внутреннего экзамена.

Нужно более глубоко чинить всю систему

«Стоит обратить внимание на внутренние недочеты системы, – говорит Самсон Арвеладзе. – Каждые два-три года появляется информация о том, что израильский экзамен на получение врачебной лицензии отменяется, переносится или, что еще хуже, кто-то слил ответы в интернет. В 2011 году кнессет вообще признал экзамен некорректным.

Другой момент: тем, кто прошел курсы подготовки к экзамену, дают дополнительно к оценке десять баллов. Как их раздают – тоже тема для дискуссии. Я понимаю, что далеко не все университеты в Восточной Европе соответствуют израильскому уровню, но если такое происходит внутри страны, то значит и здесь не все чисто».

Да и сама система резидентуры устроена так, что врачей не хватает, несмотря на то что люди есть: по данным организации «Миршам», распределения не имеют около 1200 интернов и ординаторов.

«Количество ординаторских ставок расписано еще в 1970-х годах и не пересматривалось с тех пор, – продолжает Арвеладзе. – За последнее десятилетие открылась, пожалуй, только одна государственная больница, примерно на 350 коек. В остальных местах все по-прежнему, а если нет новых коек, то не будет и новых ставок».

Но нужно начать с того, что вся система не урегулирована и не прозрачна. Нет единой системы отбора в резидентуру, кроме как в семейной медицине, где есть вступительный экзамен. Во всех остальных случаях централизованного отбора, как, например, в США, нет. Решения о приеме абсолютно субъективны. Министерство здравоохранения не может ответить, сколько на данный момент свободных ставок по всем специальностям.

«Минздрав хотел бы вести полный учет ставок. Но не все больницы в этом заинтересованы. Сильные, крепкие больницы вроде «Ихилова» и «Шибы» хотят сохранить возможность открывать и закрывать ставки независимо от министерства», – комментирует Фишман.

Понятно, что простым сокращением дежурств эти проблемы не решаются. Скорее даже наоборот. Но и переутомленные врачи – большая проблема. Можно ли при этом сократить нагрузку на резидентов и не усугублять дефицит медиков в стране? Фишман предлагает решение, которое многим не понравится.

«Можно активно привлекать к работе старших врачей, – говорит он. – Обычно старший врач заканчивает дежурство к трем часам дня, после чего уходит работать в частную клинику. Если бы они работали во вторую смену, это сняло бы немалую часть проблем. Но этого не произойдет, потому что система не в состоянии выплачивать им двойные оклады. А в частных клиниках врачам платят еще больше, чем в государственных».

Так или иначе требуется либо больше денег, либо серьезные организационные решения. А лучше и то и другое. Без этого реформа ординатуры только ухудшит ситуацию в здравоохранении.

Анастасия Адаховская, «Детали». Фото: Томер Аппельбаум √