Почему люди не ходят к врачу и как с этим бороться?

Весной в Израиле пытались принять поправку, штрафующую пациентов за неявку на прием. Законопроект в этом виде не прошел, но проблема осталась. Люди раз за разом пропускают очереди в клиниках, медики теряют время и деньги, а пациенты – здоровье. Израильские специалисты в области организации здравоохранения провели большое исследование, чтобы понять, что же делать.

Недавний законопроект технически отличался от традиционного денежного штрафа. Речь шла о том, что пациенты должны будут вносить аванс за медицинскую услугу в момент записи на прием. И если они не придут вовремя и не отменят запись заранее, то деньги им не возвратят.

Сначала поправка продвигалась в кнессете по ускоренной процедуре, но из-за опасений со стороны уязвимых групп населения политики приняли решение действовать обычным законодательным путем. Предложение было включено в первоначальный проект закона 23 марта 2023 года, но в итоге его не приняли.

Сразу отметим: правильно, что не приняли. Ученые из Еврейского университета в Иерусалиме подробно изучили влияние предлагаемого законопроекта и пришли к выводу, что он оказал бы минимальное влияние на ситуацию в целом.

Распространенность неявок варьируется в зависимости от страны и вида медицинских услуг, установили они. Даже критерии самого понятия «неявки» отличаются. Например, некоторые статистические обзоры могут включать в это определение не только отсутствие пациента на приеме, но и случаи поздней отмены. Другие учитывают только случаи отмены первичных посещений, а не всех посещений в целом. Тем не менее средний по миру показатель неявок, по данным 105 статей, которые изучили в Еврейском университете, составил 23%.

• Читайте также:
• Израильтяне реже считают себя больными, но чаще ходят по врачам
• Каких врачей в ближайшее время будет острее всего не хватать в Израиле?
• Израильские врачи готовы эмигрировать любой ценой. Даже если придется работать бесплатно

В Африке доля самая высокая – 43%, в Европе – 19,3%, а Океании – 13,2%. Уровень неявок на прием к фтизиатру, ревматологу, хирургу кисти, урологу, офтальмологу, гинекологу или онкологу наиболее низкий – примерно 11,2%. Около 14,6% пациентов не приходят к врачам общей практики. Приемы эндокринолога в среднем игнорируют 36% пациентов. Но наибольший процент неявок в сфере психиатрической помощи – 57,3%.

Среди рассмотренных исследований были и израильские. Например, в 2019 году в медицинском центре «Шаарей цедек» в Иерусалиме изучали статистику неявок на прием к лорам и ортопедам. В результате к первым не пришли 15% пациентов, ко вторым – 16%.

Исследователи из Института эпидемиологии и общественного здравоохранения имени Гертнера в Рамат-Гане выясняли причины 26,6% неявок в центры детского развития. Неожиданно возникшее обстоятельство в семье стало причиной неявки у 26% пациентов. 23,4% пациентов не пришли на прием из-за проблем с оплатой лечения.

Если пациент пропускает прием, это затрагивает и других пациентов, и медицинский персонал, и организацию по управлению медицинским обслуживанием, например больницу или страховую компанию. Последние два звена теряют ресурсы, прежде всего финансовые. Другой пациент может просто не попасть ко врачу, если другой человек уже занял этот временной слот и не отменил прием заранее. Кроме того, неявки приводят к дезорганизации приема и увеличению времени ожидания.

Тот, кто не явился, в свою очередь рискует здоровьем, поскольку неявка пациента может, например, нарушить последовательность плановых или скрининговых осмотров. Американские исследователи выяснили, что пропущенный визит – сильный предиктор сахарного диабета и при увеличении доли пропущенных визитов к врачу на 10% риск ухудшения здоровья увеличивается в 1,24 раза.

В общем, проблема неявок весьма серьезна. При этом исследователи из Еврейского университета пришли к выводу, что штраф, который весной чуть не установил кнессет, почти никак не повлиял бы на ситуацию в целом. Они предлагают два других пути: направить все усилия на повышение доступности медицинских услуг и облегчении системы отмены посещений или же наложить на прогульщиков ощутимые санкции, заметно выше стоимости приема у врача.

Некоторые страны уже прибегали к политике контроля неявок. Ученые из Государственного университета Боулинг Грин (США) продемонстрировали эффективность таких мер в общественном медицинском центре Северо-Западного Огайо. В рамках этой программы пациент, который регулярно не является на приемы без уважительной причины, временно лишается права на получение услуг в этом медицинском центре. Такой пациент может восстановить свои права через формальный процесс, то есть ему нужно будет предпринять определенные шаги, установленные медицинским центром, чтобы вернуться к получению медицинской помощи. За два года эта политика снизила процент неявок с 34% до 11%. Однако для ее успешного запуска потребовались дополнительные человеческие ресурсы.

Группа ученых из Университетской больницы Северной Норвегии исследовала эффективность напоминаний о запланированном визите в виде SMS или автоматических телефонных звонков. Они изучили 29 исследований, и во всех, кроме одного, авторы рассказали об эффективности напоминаний перед приемом. При этом самым эффективным методом напоминания оказались живые телефонные звонки – они уменьшили количеств неявок на 39%. Для сравнения, автоматические напоминания уменьшили пропуски приема лишь на 29%.

Также ученые не отметили разницы в эффективности напоминаний, отправленных за день или за неделю до приема. Авторы исследования посчитали, что одно текстовое напоминание обходится норвежским медикам в 0,14 евро на пациента, а напоминание по телефону – 0,91 евро. Тем не менее, несмотря на дополнительные расходы, при таком раскладе больница сможет предоставить больше услуг с использованием тех же ресурсов, сокращая финансовые потери из-за неявок. Например, если в клинике пять врачей, то процент неявок в 20% означает, что один из пяти докторов фактически работает впустую.

С одной стороны, штраф влияет на процент неявок, с другой – его сумма может иметь решающее значение. Например, датские ученые из Департамента общественного здравоохранения провели эксперимент с участием 6746 пациентов врачей-ортопедов. Половину из них проинформировали о штрафе в 34 евро за неявку, а вторую половину – нет. Разницы в неявке между двумя группами не оказалось. Кроме того, из всех наложенных штрафов только 21% были уплачены даже после отправки двух напоминаний. Это означает, что большинство пациентов не считали штрафы достаточно серьезными.

В Норвегии тоже может взиматься плата за неявку – примерно 139 евро. Но общественные дебаты по этому поводу продолжаются, поскольку, во-первых, у людей могут быть уважительные причины неявки, во-вторых, наложение штрафа может оказать негативное влияние на отношения между пациентом и врачом из-за обиды по поводу штрафа, а в-третьих, наложение штрафа существенно влияет на пациентов с низким уровнем доходов и тех, у кого больше медицинских потребностей.

Ученые из Еврейского университета рассмотрели два типа финансовых санкций в ответ на неявку пациента на прием без предупреждения. Первый заключается в том, что пациент должен внести аванс перед посещением доктора, и, если визит не состоялся, аванс не подлежит возврату, то есть так, как это предлагал законопроект. Второй тип подразумевает наложение штрафа. Проанализировав два типа санкций, ученые пришли к выводу, что в случае с авансом пациент попросту может забыть о последствиях неявки к моменту посещения.

Второй метод не так прост в исполнении, поскольку требует правовой и бюрократической инфраструктуры, которая позволила бы организациям медицинского обслуживания собирать штраф. Ученые построили экономическую модель и пришли к выводу, что пациент решит прийти на прием только в том случае, если выгода от этого и потенциальный штраф, налагаемый за неявку, будут превышать затраты на явку на прием.ы

То есть сумма штрафа должна быть достаточно высокой, чтобы предотвратить неявку, но при этом не слишком высокой, поскольку иногда причина неявки может действительно быть уважительной. Более того, финансовые санкции могут мотивировать пациентов с низким социально-экономическим статусом вообще не записываться к врачам. Ученые считают, что альтернативный подход заключается в том, чтобы обусловить размер штрафа доходом человека.

Исследователи также подчеркивают, что эффективность финансовых санкций в случае неявки может зависеть от доступности услуг и серьезности состояния пациента. То есть более доступная и удобная система приема может снизить непосещаемость, а пациенты с более серьезными состояниями могут меньше обращать внимание на штрафы.

Анастасия Адаховская, «Детали». Фото: Depositphotos.com √