Пагубные зависимости: не преследовать, а лечить

Каждый седьмой израильтянин страдает тем или иным видом зависимости. На протяжении долгих лет при их лечении общество придерживалось требований жесткого подхода и полного отказа пациента от источника зависимости. Перевод лечения из ведения минздрава в больничные кассы позволит изменить подход в пользу более гуманного, основанного на снижении ущерба. Все это станет возможным, если система здравоохранения сумеет изменить отношение к пациентам.  Этой проблеме посвящена статья Шаули Лев-Рана в «ХаАрец».

Профессор Лев-Ран — психиатр, основатель и академический директор Израильского центра зависимостей. Он надеется, что передача лечения зависимостей под ответственность больничных касс позволит полностью изменить подход к методам терапии и к самим пациентам. Это стало возможным благодаря решению, принятому в конце прошлого года. Речь идет не только о системной революции, которая происходит с опозданием на несколько десятилетий, но и о революции восприятия в отношении зависимостей, их происхождения и правильного подхода к их лечению.

Каждый седьмой соотечественник, страдающий зависимостью, — это очень печальная статистика. Она включает разные степени заболевания – от легкой и умеренной до тяжелой, но все они сопряжены с огромными страданиями, физическими и душевными расстройствами, а также серьезными экономическими и социальными издержками. В перечень наиболее распространенных объектов зависимости входят алкоголь, наркотики, рецептурные препараты. Сюда же относятся азартные игры, компьютерные игры, зависимость от порнографии и секса. Зависимость от табака не включена в этот список, хотя именно она является самой распространенной и при этом смертельно опасной.

Причина болезни

«Зависимость – признанное медицинское расстройство ииз области психиатрии, — пишет профессор Лев-Ран. — На протяжении долгих лет в обществе преобладало морализаторство и осуждающее отношение к зависимым людям. Но в последние годы мы стали свидетелями драматических изменений в восприятии проблемы и в подходах к лечению. Многочисленные исследования в области нейробиологии ясно демонстрируют связь между веществами или поведением, вызывающим зависимость, и повышением уровня дофамина в мозге, в частности, в той его области, которая отвечает за «систему вознаграждения». Исследования показывают, что у людей, страдающих зависимостью, функция этой области нарушена, что вынуждает их раз за разом прибегать к действиям, повышающим уровень дофамина, например, употреблять наркотики».

• Читайте также:
• На лекарствах, вызывающих привыкание, будет наклейка с предупреждением
• Психическая болезнь к 75 годам будет у каждого второго
• Генная терапия избавит от алкоголизма

Согласно другим исследованиям, у зависимых людей наблюдается недостаточный метаболизм в лобных долях, которые отвечают за регулирование поведения. В результате снижается способность мозга противостоять зависимости. Работы в области эпидемиологии демонстрируют влияние травматических событий в раннем возрасте на возникновение зависимостей, а также высокую частоту среди таких пациентов психических расстройств.

«Можно сказать, что во многих случаях зависимость берет свое начало в страданиях, в попытках «самолечения» различных эмоциональных проявлений, таких как депрессия, тревога и т.д. и проявляется в ущербе определенным функциям мозга», — заключает профессор.

Пациенты, а не преступники

Профессор Лев-Ран уверен, что старый подход к решению проблемы зависимости, как на индивидуальном, так и на общественном уровне попросту не работает. Он вспоминает «сухой закон», действовавший в США между 1920 и 1933 годами, когда были полностью запрещены производство, продажа и потребление алкоголя. Эти запреты не только не действовали, но и стали толчком к становлению организованной преступности, а также к повышению потребления нелегального алкоголя, опасного для здоровья.

«Правительство США, — пишет Лев-Ран, — не извлекло урок из этой истории: вот уже на протяжении жизни несколько поколений оно ведет непримиримую юридическую и полицейскую войну с наркотиками, расходы на которую составляют более триллиона долларов и которая распространилась и на другие страны. И дело не только в потраченных впустую деньгах. В отчете Лондонской школы экономики, под которым значатся подписи пяти Нобелевских лауреатов, подробно описывается провал войны с наркотиками.Тюрьмы в США продолжают заполняться, а количество наркоманов на улицах городов только растет».

Иное дело – страны, где инициировали шаги, поощряющие лечение наркозависимости вместо преследования. Где зависимость рассматривается как медицинское расстройство, а не преступное поведение. Отказ от криминального подхода к решению проблемы Португалии привел к значительному снижению количества смертей и увеличению числа обращений за лечением. И хотя эта модель не лишена недостатков, ее результаты значительно выше, чем в странах, где наркомания криминализирована.

«Побуждение к изменениям действительно работает, а вместе с ними приходит и гуманистический подход, который видит в людях, страдающих зависимостью, не преступников которых нужно преследовать и наказывать, а медицинскую проблему, требующую лечения. Из этого понимания развились эффективные терапевтические подходы терапии зависимостей, основанные на научных исследованиях», — отмечает профессор.

Вначале желание, затем действие

Прежде всего, нужно побудить людей, чтобы они захотели бороться. Один из наиболее заметных подходов в теме лечения зависимости, доказавший свою эффективность в различных областях медицины, – мотивационный. Его разработали психологи Билл Миллер и Стивен Рольник.

Задача этого подхода – помочь медикам наладить действенное общение с пациентами, чтобы подвигнуть их на изменение поведения. Убедить их в том, что прекращение употребления веществ – естественный ход событий, сопряженный со сложностями и возможными откатами назад.

«Нужно понимать, что отвыкание от вызывающих зависимость веществ – процесс амбивалентный, поскольку аддиктивное поведение имеет свои плюсы, например, облегчение страданий, — признает учены. — Чтобы стимулировать пациента к готовности изменений, необходимо помочь ему повысить внутреннюю мотивацию и ощущение способности к изменениям».

В этом плане сопротивление пациента переменам рассматривается не как характеристика личности, а как выражение этой амбивалентности и как сигнал терапевту изменить стиль общения. Необходимо сначала выстроить позитивные отношения, выработать общую программу относительно желаемого и помочь пациенту понять субъективные причины изменений. Почему и для чего следует отказаться от веществ или поведения, причиняющих ему ущерб. И только после этого наступает этап выработки совместного плана действий, приемлемый для обеих сторон.

Уже есть доказательства эффективности такого подхода при лечении зависимости от каннабиса. В 2021 году в журнале European Addiction Research был опубликован аналитический материал, объединяющий 24 исследования в области каннабиноидной зависимости среди взрослых. Он показал, что применение мотивационного подхода в 3,8 раза увеличивает шанс прекратить употребление каннабиса по сравнению с контрольной группой.

По словам профессора Лев-Рана, начиная с 80-х годов прошлого века развивается подход, направленный на минимизацию ущерба от вредных привычек:

«Этот подход рассматривает каждое достижение, даже частичное, как значительный прогресс. Он приобрел популярность с распространением вируса ВИЧ, когда внедрялись проекты по раздаче стерильных шприцев потребителям инъекционных наркотиков. Уместна аналогия с любой другой медицинской проблемой, когда частичные достижения считаются удовлетворительными, если полное излечение не может быть достигнуто. Сегодня этот подход стал шире и включает в себя, к примеру, появление кабинетов для безопасных инъекций, распространение препаратов для лечения передозировок, таких, как налоксон, а также сокращение объемов использования различных веществ. Врач-нарколог может предложить пациенту сократить количество дней употребления алкоголя вместо полного воздержания. В современных клинических исследованиях подобный результат рассматривается как желаемый, в отличие от прошлых лет, когда единственным успехом признавался полный отказ от алкоголя».

А что же в Израиле?

Согласно опросу с участием более 200 израильских врачей, большинство рассматривали зависимость как этическую проблему. Тем самым они продемонстрировали невежество в отношении эффективных и современных методов лечения таких больных и даже отсутствие желания помогать им. В 2021 году было проведено исследование среди более 2 тысяч израильтян, где рассматривалось отношение к людям, страдающим зависимостью. Оно показало, что в глазах общества эта проблема воспринимается значительно хуже, чем любое физическое заболевание или психическое расстройство. Профессор Лев-Ран уверен, что снижение стигматизации имеет решающее значение при обращении за лечением: «Чем негативнее восприятие проблемы в обществе, тем меньше людей готовы обратиться за помощью, тем больше зависимых людей и тем выше их смертность».

Он отмечает улучшение ситуации в последнее десятилетие, когда минздрав и министерство социального обеспечения, отвечавшие за решение этой проблемы, сумели изменить подход в пользу мотивационного. Это позволило большему числу людей обратиться за лечением и проявлять упорство в достижении результата. Тем не менее, стереотипы живы, и отношение многих сотрудников медицинских и психиатрических учреждений к страдающим зависимостью людям остается негативным.

«Передача лечения наркозависимости под ответственность больничных касс – это возможность изменить подход и сделать шаг вперед. Обучение специалистов гуманистическим подходам, основанным на исследованиях, помогут уменьшить стигматизацию и предоставить врачам и терапевтам эффективные инструменты для лечения зависимостей. А понимание со стороны общества важности одной из наиболее распространенных проблем здравоохранения в XXI веке будет способствовать обеспечению оптимальной медицинской помощи», — заключает профессор Лев-Ран.

В.Р. Профессор Шаули Лев-Ран, «ХаАрец». Фото: Depositphotos.com