Отчет минздрава: серьезные нарушения в работе лаборатории ЭКО в «Ассуте»

28 ноября министерство здравоохранения опубликовало отчет, включающий выводы инспекционной комиссии, расследовавшей инциденты, произошедшие в лаборатории экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) больницы «Ассута Рамат ха-хаяль» в Тель-Авиве в 2023 году. Он выявил серьезные профессиональные и организационные недостатки.

Инциденты, рассмотренные инспекционной комиссией:

В мае 2023 года в минздрав поступила информация о генетической несовместимости между ребенком, рожденным в результате процедуры ЭКО, проведенной в больнице, и его отцом. Эта новость вызвала подозрение, что яйцеклетка матери была по ошибке оплодотворена спермой другого мужчины.

В феврале 2023 года поступило сообщение об атрезии (полной деградации) принадлежащих пациентке яйцеклеток, вызванной их обезвоживанием. Это явление повторилось снова в мае 2023 года с яйцеклетками другой пациентки. В результате обеим женщинам пришлось повторять процесс извлечения яйцеклеток и оплодотворения со всеми вытекающими последствиями.

Еще один инцидент произошел в больнице «Ассута» в Ришон ле-Ционе, где женщине подсадили чужой эмбрион. Однако расследование этого инцидента не вошло в данный отчет.

Расследования случая генетической несовместимости между ребенком и отцом показало, что и второй ребенок этой пары, тоже рожденный в результате ЭКО в «Ассуте», не является ребенком данного мужчины. То есть в лаборатории дважды оплодотворили яйцеклетки женщины спермой другого мужчины, не являющегося ее мужем. Это было сделано без согласия супругов и без их ведома.

• Читайте также:
• Дело о перепутанных эмбрионах: суд постановил отдать девочку биологическим родителям
• Госконтролер выявил серьезные проблемы в израильской системе ЭКО
• Названо имя одного из подозреваемых по делу о яйцеклетках из Грузии: это известный профессор

В комиссии отметили, что больница не стала проводить собственное расследование этих инцидентов и не сообщила о них в минздрав. Персонал больницы также не проявил необходимой чуткости в отношении пострадавшей пары. 

Расследование случая атрезии яйцеклеток выявило, что лаборатория больницы перегружена работой, врачам-эмбриологом приходится работать по многу часов и выполнять несколько действий одновременно, что отрицательно сказывается на качестве их работы. Также выяснилось, что больница пыталась скрыть это от минздрава.

Тот факт, что одни и те же инциденты повторялись, показывают, что соответствующие уроки не были извлечены и не были предприняты необходимые действия для предотвращения ошибок в будущем.

В своих выводах комиссия подчеркнула, что работа эмбриолога требует максимальной концентрации, предельной внимательности к процедурам и профессионального выполнения каждого действия.

Накопление инцидентов указывает на сбои в системном управлении, в профессиональном менеджменте, на невнимание к тяжелому положению сотрудников, которые загружены работой, и несоблюдение процедур.

Также сообщается, что после инцидентов министерство здравоохранения провело слушания, на которых было решено сократить объем деятельности отделения ЭКО в больнице «Ассута Рамат ха-хаяль», больнице было поручено назначить внешнего консультанта в области ​​обеспечения безопасности лечения и представить на утверждение минздрава план упорядоченной работы по обеспечению безопасности лечения, включая план обучения персонала в этой области.

В больнице «Ассута» заявили в связи с публикацией отчета: «“Ассута” серьезно относится к выводам инспекционной комиссии минздрава. Мы стремимся к полной прозрачности и исправлению обнаруженных недостатков. Были внедрены строгие процедуры и самые передовые в мире технологические инновации для повышения безопасности. Мы также заменили и добавили профессионалов. Мы усилили механизмы внутреннего контроля. Извлеченные уроки уже хорошо усвоены».

«Детали», Е.А. Фото: Эяль Туэг ∇