Компания «Харель» продает страховку по санитарному уходу – и создает страхователям проблемы с выплатами

В последнее время против страховой компании «Харель» подано множество судебных исков со стороны клиентов, которые приобрели страховку по санитарному уходу. Во всех из них – претензии по поводу того, что компания не готова платить страхователям, хотя критериям они соответствуют. По словам одного из истцов, компания тянет время, чтобы истец отказался от права на выплаты.

Примерно через пять лет после того, как у Иехуды (псевдоним) случился сердечный приступ, и в то время, как у него был диагностирован рак кишечника, его самостоятельное функционирование оставалось на низком уровне или вообще отсутствовало. «Сегодня он не может пройти и десяти шагов, не задыхаясь», – говорит его супруга.

Несмотря на это, Иехуда время от времени с большим трудом ходит по двору своего дома, используя трость или ходунки. «Чтобы почувствовать, что он еще что-то может сделать сам. Строит из себя героя», – рассказывает жена.

• Читайте также:
• Страхование по санитарному уходу резко подорожало для пожилых людей
• Тревожный эффект войны: 84% родителей сообщили – их дети испытывают эмоциональный стресс

Иехуда, которому сейчас 76 лет, лишился самостоятельности не только в передвижении. «Помимо нестабильности и потери равновесия, он уже давно не может самостоятельно принимать ванну или одеваться, а из-за перенесенной операции у него развилось недержание», – говорит супруга.

Из-за утраты способности самостоятельно выполнять каждодневные действия и в соответствии с полисом страхования по уходу в страховой компании «Харель» Иехуда получал около пяти тысяч шекелей в месяц в течение трех лет. Так продолжалось до тех пор, пока в ноябре прошлого года страховая компания не сообщила ему о прекращении ежемесячных выплат, хотя в его состоянии здоровья, по словам его супруги, ничего не изменилось.

«Мы получили письмо, в котором говорилось, что следователи страховой компании засняли, как он садился в машину возле дома, – говорит жена. – Его явно сфотографировали без его ведома. Поскольку у него нет прав и он даже не водит машину, вероятно, он хотел что-то оттуда взять, но они заявили, что совершаемые им движения рук показывают, что у него нет проблем с тем, чтобы самостоятельно ходить, принимать душ и одеваться. Его сразу же лишили права на выплаты».

«Ощущение похоже на пощечину. Это обидно и стыдно. В течение многих лет мы платим «Харель» 1,8 тысячи шекелей каждый месяц за страховку, и именно тогда, когда она нам действительно нужна, они нам отказывают – и еще выставляют мошенниками и лжецами. Мы никогда не утверждали, что он парализован. А пока я его единственный опекун, который помогает ему делать все то, что он не может сделать в одиночку», – добавляет она.

Обвинения в скрытой слежке за застрахованным

Иехуда подал иск против страховой компании в мировой суд Герцлии на сумму около 18,3 тысячи шекелей. «Компания действует недобросовестно и пытается применить вопиющий и ненадлежащий метод – авось получится», – утверждается в иске. По словам Иехуды, «Харель» действовала с целью заставить его «провести длительную и ненужную процедуру в надежде вынудить его отказаться от реализации своих прав по закону и по условиям полиса».

Иск Иехуды – один из множества судебных исков со стороны клиентов компании «Харель», которые приобрели страховку по санитарному уходу. Во всех из них содержатся обвинения в отказе со стороны компании выплачивать пособие, несмотря на соответствие застрахованных критериям. Также истцы утверждают, что компания втягивает страхователей в трудное для них время в дорогостоящие и длительные судебные разбирательства, видимо, в надежде, что те заранее откажутся от реализации своих прав.

«Моя мать не может держать в руках ни чашку, ни даже ложку, – говорит сын другой застрахованной, которая подала в суд на «Харель». – У нее сильная дрожь, и ей во всем нужна помощь. Сегодня у нее и память плохо работает – иногда она даже меня не помнит». По его словам, страховая компания отказала его матери в праве на страхование по уходу около двух лет назад, еще до того как была произведена первая выплата. Она подала в суд на компанию на 36 тысяч шекелей.

Заявления о скрытом наблюдении за застрахованными – практика, которая стала распространенной среди всех страховых компаний, особенно в сфере ухода за больными, – повторяются в нескольких судебных процессах.

«Мы получили по электронной почте фотографию, на которой вы видите мою мать, стоящую рядом с машиной, а мой отец поддерживает ее, – говорит сын. – Они сказали нам: «Вот, она ходит. Ей ничего не полагается». И это после нескольких проведенных в отношении нее медицинских проверок, которые определили, что она соответствует критериям, и не нужно быть врачом или большим гением, чтобы увидеть, что она полностью нуждается в уходе.

Эти деньги должны были пойти на оплату услуг сиделки, которая была бы с ней круглосуточно, а вместо этого мы, дети, присматриваем за ней уже два года, как будто она годами не платила страховку. Это безумие».

Грустная картина

Для 73-летнего Шломо (псевдоним), который после трансплантации повсюду носит с собой внешний сердечный насос, «Харель» изначально не утвердила пособие по уходу, согласно иску, который он подал против компании. Шломо подал в суд на «Харель» иск на 198 тысяч шекелей, утверждая, что он соответствует всем критериям, необходимым для реализации страховки, и что компания даже не провела медицинское обследование его состояния.

Процесс одобрения выплат по полису страхования по санитарному уходу, на первый взгляд, определен и регламентирован. Проверка зависимости от посторонней помощи (Activities of Daily Living, ADL) основана на оценочном бланке, содержащем список обычных каждодневных действий.

В ходе проверки рассматривают пять рутинных действий: передвижение, одевание, купание, прием пищи и отправление естественных надобностей. Оценка ставится в соответствии со способностью пожилого человека самостоятельно выполнить эти действия. Однако определение того, соответствует ли застрахованный необходимым критериям, оставляет место для интерпретации, и, когда дело доходит до суда, разбирательство может быть долгим и дорогостоящим и поставить застрахованных и их семьи в невыгодное положение.

Адвокат Давид Пайл из офиса «Пайл и партнеры», представляющий интересы страхователей, упомянутых в статье, говорит, что количество полученных им жалоб на «Харель» рисует мрачную картину ущерба, нанесенного тем, кто нуждается в страховых выплатах в трудное для них время. По его словам, «компания борется с самыми слабыми людьми, чтобы платить на несколько шекелей меньше. Я надеюсь, что суды положат конец этому явлению или что кто-то в «Харель» начнет пользоваться моральным компасом».

«Все страховые компании используют этот метод»

«Харель» – крупнейший игрок на рынке страхования по санитарному уходу, она страхует членов больничной кассы «Клалит». Однако адвокат Одед Йехиэль из офиса Хаима Клира отмечает: «Метод «авось получится» мы видим во всех страховых компаниях. Застрахованные находятся в самой сложной ситуации в своей жизни, поэтому предполагается, что у этих людей нет сил на судебные разбирательства или даже просто на то, чтобы найти адвоката. Мы сталкиваемся со многими страховыми компаниями, которые тянут страхователей в суд; метод «авось получится» упоминается и в постановлениях Верховного суда».

Адвокаты считают, что регулятор должен штрафовать страховые компании за каждый случай необоснованного отказа. Страховые компании, со своей стороны, обвиняют адвокатов в том, что страхователей «втягивают» в судебные разбирательства. По их словам, за исками по страхованию по санитарному уходу стоит целая индустрия юристов и компаний по реализации прав, и страхователи, положение которых ухудшилось, все равно необязательно отвечают критериям на выплату пособия, даже если им кажется иначе.

В последние годы резко выросло число пожилых людей, признанных нуждающимися в санитарном уходе. Число получателей пособий по уходу в рамках национального страхования увеличилось на 55% с 2018 по 2021 год, а количество исков по полисам, поданных в больничные кассы за эти годы, почти удвоилось. По оценкам, за этими данными стоит отсутствие четкой политики, которая определяла бы цели санитарного ухода.

Компания «Харель» сообщила: «Решения по искам о санитарном уходе принимаются профессионально и основаны, главным образом, на медицинских заключениях. Иски, отклоненные компанией, включая иски, являющиеся предметом настоящего обращения, проверены профессионально и основаны на медицинских материалах, осмотре врача и результатах расследований, если они существуют».

Управление рынка капитала, страхования и сбережений комментирует ситуацию: «Инструкции Управления относительно порядка урегулирования исков по уходу устанавливают рамки и принципы, в соответствии с которыми могут проводиться расследования для выяснения состояния здоровья застрахованного. По мере поступления запросов и жалоб на поведение компании их рассматривают и принимают по ним соответствующие меры».

Ади Коэн, Асса Сасон, TheMarker, Ю.Л. Фото: Pixabay √