Операция за границей в обход закона

Метод раскрыт: перелет, гостиница, операция – и гарантированный возврат денег.

Тысячи израильтян нашли способ обойти жесткие критерии получения денежной компенсации за частную хирургию: они летят со своими хирургами на Кипр, делают там операцию, отправляют квитанции в страховые компании или фонды здравоохранения и получают компенсацию по критерию «операции за границей».

Гила (имя изменено) долгое время хотела сделать шунтирование желудка, но безуспешно: ее вес был недостаточно высок, чтобы соответствовать критериям проведения операции израильской бариатрической комиссии. Гиле отказывали снова и снова. Решение пришло к ней из неожиданного источника. «Друг сказал мне, что израильский врач может провести операцию на Кипре без разрешения комиссии, – сказала она. – Я пришла к врачу, он рассказал мне про операцию, и сказал, что если страховая компания это одобрит, мы приступим. И страховая компания одобрила».

Операция была организована компанией General Medical Services (GMS), осуществляющей посредничество между израильскими врачами и пациентами (в том числе – заграничными) с целью проведения операций на Кипре. «С того момента, как я заключила с ними договор, они сделали для меня все, включая переговоры со страховой компанией. Я доверяла израильскому врачу и компании, которая оказала мне эту услугу. Я поняла, что имею дело с очень серьезными людьми, – сказала Гила. – В первую ночь меня разместили в VIP-палате с круглосуточным наблюдением».

Гила поехала на Кипр, чтобы обойти ограничение бариатрической комиссии, действующей в соответствии с жесткими критериями, установленными для защиты пациентов. Но, немало израильтян отправляются на Кипр, даже если те же врачи могли их прооперировать в Израиле.

В прошлом году израильские хирурги в области ортопедии, бариатрии, урологии и гинекологии ездили со своими пациентами на Кипр и оперировали их там. Пациенты подают квитанции в страховые компании или фонды здравоохранения и получают частичное или полное возмещение согласно критерию «операции за границей».

Первоначально пункт о хирургии за границей был разработан для совершенно другой ситуации, когда пациентам требовалась редкая операция, которую нельзя было провести в Израиле, или израильский врачебный опыт в этой сфере был ограничен. Поэтому, использование этого пункта для операции, которая могла быть выполнена в Израиле, стало своего рода лазейкой в страховых полисах. Согласно источникам в больничных кассах и страховых компаниях, это все еще не массовое явление, но, безусловно, десятки таких операций ежегодно проводятся на Кипре израильскими хирургами, у которых нет никаких препятствий, чтобы проводить операции в частных больницах в Израиле.

Почему это происходит? Во-первых, Кипр открыл двери для врачей и пациентов со всего мира два года назад и изменил закон, чтобы иностранные хирурги могли проводить операции на территории страны. Это отличает Кипр от большинства стран мира, где такая договоренность невозможна. Изменение закона и географическая близость к Израилю сделали Кипр привлекательным вариантом для израильских врачей, как способ повышения их зарплаты. Особенно, в свете второго фактора: реформы правительства в сфере здравоохранения.

Чуть более двух лет назад вступила в силу новая реформа. С июля 2016 года члены больничных касс больше не могут выбирать хирурга, а также платить ему и больнице. Вместо этого, они могут выбрать хирурга из закрытого списка, предлагаемого больничными кассами, и заплатить только фиксированную цену за операцию.

С точки зрения членов больничных касс, эта реформа значительно сократила, по крайней мере, в некоторых процедурах, расходы на частную хирургию, разорвала финансовую связь с хирургом и упростила процесс. Застрахованный платит только один раз, плата включает в себя зарплату хирурга, стоимость имплантата, если таковой имеется, и оплату частной больнице. Таким образом, застрахованный заранее знает, сколько денег ему потребуется для оплаты операции, и отношения, которые он поддерживает с хирургом, носят только медицинский характер, а не денежный.

Для хирургов картина сложнее: во-первых, переход к переговорам со страховщиками часто приводил к снижению их гонорара за операцию. Во-вторых, хирурги, которые по разным причинам остались вне закрытых списков (например, не достигли соглашения на переговорах со страховщиками), потеряли большую часть своего  потенциального заработка.

Операции, выполняемые за границей, фактически являются отклонением от новых правил: пациенты подают квитанции в страховую компанию или в фонд здравоохранения по критерию «операции за границей», а не по критериям обычной хирургии, поэтому к ним не применяются правила организации. Согласно собранной нами информации, в этом случае гонорар врачей может втрое превышать гонорар за аналогичную операцию в Израиле.

Этому механизму помогает функционировать уже созданная платформа – компании на Кипре, в которых работают израильские врачи. Однако, до сих пор они оперировали там, в основном, граждан других стран, тогда как новым «патентом» стало проведение операций израильским пациентам израильскими хирургами. «В GMS мы предоставляем нашим клиентам доступ ко всемирно известным израильским хирургам за пределами Израиля, на Кипре», – говорится на сайте компании.

Что касается системы здравоохранения и государства, то это, несомненно, потеря: финансовые расходы на операцию, которая может быть выполнена в Израиле, в четыре-пять раз выше, что увеличивает как расходы на здравоохранение, так и страховые взносы других клиентов.

Иногда страховые компании пытаются убедить застрахованных пересмотреть операцию на Кипре, а порой они даже добиваются успеха, как в случае с Хананом (имя изменено).

Летом Ханан должен был пройти операцию на позвоночнике. Его израильский врач порекомендовал ему сделать это на Кипре и дал понять, что, несмотря на то, что операция проводится за границей, страховая компания несет все расходы. Представитель страховой компании указал Ханану, что нет необходимости лететь на Кипр, поскольку это – простая операция, которую можно выполнить в Израиле на высоком уровне. В конце концов, Ханан принял решение провести операцию в Израиле.

Помимо экономического вопроса, каково медицинское значение операции на Кипре для пациентов? Сигаль Ацмон, гендиректор Medix: «В случае осложнений израильский пациент, которому иногда требуется длительная госпитализация и последующее лечение, может оказаться в чужой стране, в то время как врач, который его прооперировал, не обязательно все время находится при нем. И нет никаких причин так делать: это – не спасительная операция, которая не проводится в Израиле, а простые операции, которые делают здесь постоянно».

Дани Энгель, гендиректор медицинского центра в Герцлии, отметил: «Абсурдно и несправедливо для системы здравоохранения и Государства Израиль, что пациенты выезжают со своими израильскими врачами, используя схему возмещения за операции, проведенные за границей, вместо общепринятых израильских операций. Надзорный орган страхования должен устранить этот пробел».

«Феномен хирургии на Кипре подогревается проблемой врачей, которые не попадают в списки. Давление усиливается, потому что фонды здравоохранения и страховые компании все больше сокращают список врачей – за последние два года туда почти не было добавлено новых врачей. Я думаю, что врачи не должны оставаться в стороне от договоренности. Кто уполномочил клерка в страховой компании решать, кто будет моим хирургом? Каждый фонд должен был определить минимальный критерий», – добавил Энгель.

GMS сообщила, что десятки израильтян недавно сделали операции на Кипре, и поставила под сомнение представление о том, что раздел, посвященный зарубежным операциям, предназначен только для операций, которые необходимо выполнять за рубежом. «Где написано, что операция должна проводиться за границей только, если это необходимо? – удивляются представители компании. – Сам факт того, что операция за границей может осуществляться лишь в том случае, если необходимо провести ее там, противоречит отчетам страховых компаний. Ни одна страховая компания никогда не заявляла, что это могут быть только определенные операции».

Что касается претензий о возможном риске для пациентов, компания заявила:  «Если существует риск в тот или иной момент после операции, ясно, что врач держит ситуацию под контролем. Пациент не возвращается в Израиль сразу после операции, а обычно остается в течение более длительного периода, в зависимости от состояния. До сих пор не было подано ни одного иска о злоупотреблении служебным положением (или любого другого иска) против нашей компании и/или врачей, работающих с ней».

Министерство здравоохранения заявило: «Изучение данных дополнительного страхования при покрытии частных операций за рубежом в 2015-2017 годах  (реформа «соглашения о возмещении» вступила в силу в июле 2016 года) не показало значительного увеличения числа требований или расходов на страхование. Так что, даже, если это явление существует (а нам об этом ничего не известно), оно не отражается в данных и, по-видимому, незначительно».

Рони Линдер-Ганц, Аса Сассон, «TheMarker», Л.К. К.В.

Фото: Эмиль Сальман.


Реклама

Анонс

Реклама



Партнёры

Загрузка…

Реклама

Send this to a friend